Martin Veselovský: Jeden z dobrovolníků, kteří se účastnili v soukromé laboratoři ve francouzském městě Rennes testu nového léku zemřel a dalších pět lidí bylo kvůli zkouškám léku hospitalizováno s vážnými problémy. Mým hostem je předseda Společnosti lékařské etiky Jan Payne. Dobrý den.
Jan Payne: Dobrý den.
Martin Veselovský: Jeden mrtvý člověk a dalších několik s vážnými zdravotními problémy. To je typická cena pro test nového léku?
Jan Payne: Absolutně ne.
Martin Veselovský: Je to výjimka?
Jan Payne: To je výjimka, to je naprostá výjimka. To se může stát vždycky, může se stát chyba i u těch nejpřesnějších předběžných výpočtů a tak dále, ta strategie, jak testovat léky, je velmi promyšlená, musí se testovat napřed na zvířatech a pak se teprve přechází k člověku. Tohle to je takzvaná první fáze zkoušení léku, která se, kde se zkouší na dobrovolnících, tradičně to bývali farmaceuti, kteří to zkoušeli na sobě. Od středověku je tahle ta tradice.
Martin Veselovský: Ale teď už to tak úplně není?
Jan Payne: Teď to tak není, protože jich není dost těch farmaceutů, ne proto, že by se tak všichni sami sebe vyhubili, ale je to proto, že těch léků se zkouší strašně moc a při týhle tý fázi…
Martin Veselovský: A jenom, pardon, ta první fázi, to jsou zdraví lidé?
Jan Payne: To jsou zdraví lidé a zkouší se jenom vedlejší účinky, to znamená, až v té druhé fázi se začne zkoušet, jak to účinkuje na toho, na toho pacienta, tak proto až v té druhé fázi se objevují pacienti.
Martin Veselovský: Ta, teď ta moje otázka, to není žádný sarkasmus, ale ten test v podstatě proběhl tak, jak měl. On zjistil, že tam jsou vedlejší účinky, které prostě vedou k fatálním následkům.
Jan Payne: Ano, to se, to se ukázalo, to je tak. Proč to tak je, jestli to byla chyba v dávkování, jestli to byl nějaký vedlejší účinek, který se prostě z nějakého důvodu nedal vypočítat dopředu, eventuálně, já nevím, něco jiného, jestli to by mohl být záměr, to, o tom bych asi pochyboval, ale nicméně by to každý měl vzít v úvahu. To se musí vyšetřit, já o tom vím jenom tolik, co je v médiích a neumím, neumím to posoudit.
Martin Veselovský: Jak často se takové fatální případy stávají u testování léků?
Jan Payne: No, naprosto vzácně. Tohle to opravdu ne.
Martin Veselovský: Já nevím, co to je naprosto vzácně.
Jan Payne: No, například je to vzácně tak, že o tom nevím, že by se tohle to stalo v České republice, že by někdo v té první fázi zemřel. Já jsem o tom nikdy neslyšel a v tom, v té medicíně se pohybuju už mnoho vlastně desítek roků.
Martin Veselovský: Vy jste říkal, že by každý měl uvažovat o tom, při tom vyšetřování a tak dále, jestli to mohl být záměr. To by mohl být záměr?
Jan Payne: No, já jsem říkal, že to je velmi nepravděpodobné, to jako ale policie to musí zvážit samozřejmě.
Martin Veselovský: Ne, to samozřejmě.
Jan Payne: Je to, je to kriminální, teda kriminální, je to problém, a kdyby to byl kriminální čin, tak to už jaksi daleko přesahuje bioetiku, že.
Martin Veselovský: Je potom, jak ten jeden konkrétní test dopadl, je už teď jasné, že ten lék, který byl testován, je špatný nebo také mohlo být něčím jiným?
Jan Payne: To mohlo být lecčím a to je opravdu hrozně těžké teďko tady zobecnit, ale narážíme tady na jiný problém v medicíně, který je momentálně velmi aktuální a souvisí s rozvojem současné medicíny, té vědecké, teda par excellence vědecké medicíny - genetiky. Ono se totiž ukazuje, že nejsou lidé stejní, že mezi lidmi jsou rozdíly nejenom ve smyslu muž a žena, ale že těch, na genetice nebo na genetických předpokladech postavených rozdílů je obrovská spousta. A toto začíná pronikat do medicíny a vyplývá z toho jedna věc, že my nemůžeme léčit paušálně všechny stejně, tedy dejme tomu muže a ženy a někdy už ani mezi tím nepotřebujeme rozlišovat. Ale my potřebujeme léčit vlastně každého člověka zvlášť a tohle to se málo dělalo, ono to fungovalo od pradávna, nevím přesně odkdy, že se mluvilo o Ars medika, tedy umění lékařské a vždycky to ty lékaři věděli, že to je potřeba, ale ta moderní medicína jakoby udělala krok směrem, směrem k té obecné vědeckosti, posílila vědeckost, ale najednou jí vyvstalo to, že je potřeba uvažovat o jednotlivém člověku.
Martin Veselovský: A co to, co to znamená? Že v podstatě léky, u kterých jsme předpokládali, že mají prostě plošnou účinnost a že ta plošná účinnost na některé věci je prostě známá, tak to tak úplně není, že na každého z nás mohou působit jinak?
Jan Payne: Ano, není to tak. Ano, my vycházíme, my vycházíme ze statistiky, z průměru, je to evidence based, je to všechno v pořádku, jenomže jsou lidé, kteří se do toho procenta nevešli a vždycky to tak bylo. Pravděpodobnost sto procent účinku není nikdy a teď se ukazuje, že my to musíme zohledňovat i tyhle ty vlastně výjimečné, výjimečné situace. Je to velice těžké, je to velice těžké například z hlediska, z hlediska vlastně výuky medicíny, protože ten lékař se musí, dřív se naučil o těch dvou lidech a teď se musí naučit vlastně o tisících různých výjimek. My na to nejsme zvyklí vůbec, my nejsme zvyklí myslet, myslet jedinečné věci, konkrétní, my jsme zvyklí obecně myslet. Pořád všechna slova jsou abstraktní, všechno, co říkám, je abstraktní, a to umí právě jenom ten umělec, proto to umění. Ten umělec umí napsat povídku, která vystihuje právě toho určitého člověka, ale nedokáže, průměrný člověk nedokáže o tom mluvit, o tom, o konkrétním člověku řekne, že má dvě oči, nos a pusu, ale když má charakterizovat toho člověka, je to hrozně těžké. Totéž malíř, prostě mluvit o tom jedinečném je hrozně těžké.
Martin Veselovský: To chápu a dá se teď už říct, o kterých lécích možná mluvíte?
Jan Payne: No, tak třeba Warfarin, to už je běžná praxe, že se musí napřed otestovat genetická dispozice, protože bychom mohli pacientovi, pacientovi uškodit a nebo případně ho i zabít, že. Čili musíme zjistit, jakou vnímavost, jakou citlivost má na ten, na tento lék, který běžně užívá.
Martin Veselovský: To, co jste popisoval, je, jako kdyby, řekněme, v tom dnešním přístupu byly nějaké, nějaké mezery, prostě, že by…
Jan Payne: No, ano, to jsou, americký sociolog a psycholog, zabýval se medicínou, Ivan Illich se jmenoval, a ten napsal několik knížek, nejznámější je ta Nemesis Medical nebo Medicorum, teď nevím přesně, tam popisuje, jak dalece medicína škodí. Kolik procent, dokonce až desítek procent je poškozených medicínou. Těch lidí je hrozně moc kolem nás. My si to tak neuvědomujeme, ale vlastně ta medicína, právě tím, že není konkrétní, tak může strašně škodit. A to se stává bohužel. Takže když má člověk, když se vejde do toho průměru, když má tu, abych použil metaforu, když si jdete koupit oblek a máte to štěstí, že máte průměrnou svoji postavu, no, tak ušetříte, protože máte štěstí, tak si koupíte oblek, který se prodává v konfekci, ale když má člověk trošku jinou postavu, tak už si to nemůže dovolit. Pak vypadá, vypadá divně samozřejmě, to mu neublíží, ale, a nebo si musí nechat ušít oblek.
Martin Veselovský: To zní trošku jako jít do nemocnice nechat se léčit nebo jít za lékařem, nechat se léčit, tak v tom podání, tak jak vy jste to teď popsal a mluvil jste o desítkách procent lidí, kterým může medicína v tom dnešním podání uškodit, tak to vypadá jako poměrně hazardní chování.
Jan Payne: To vypadá jako hazardní chování a z toho důvodu mně se zdá hrozně důležité, a to taky prosazuje Světová zdravotnická organizace, je ta primární péče, je ten praktický lékař, ke kterýmu člověk chodí, který by měl znát toho pacienta, měl by ho znát v té jeho konkrétnosti a léčit jeho, abysme, abychom udržovali tu tradici Ars medica, aby se z toho nestalo ta rutina, že člověk je šroubkem v soukolí nějakém toho zdravotnictví a pak samozřejmě může docházet k takovýmhle chybám, a to si zřejmě, něco takového…, jeden z nich je jenom pod, pod sledováním, jak jsem se dočetl tady z toho případu, o kterém jste mluvil, a jeden zemřel, tak tady je vidět, jaká, jaký obrovský rozdíl. Všichni dostali určitě stejnou dávku, někteří jsou, mají tam nějaké nekrózy v mozku snad dokonce a jeden zemřel a jednou se nestalo vůbec nic. Čili my tady na tom vidíme, naprosto jednoznačně se tady demonstruje, demonstruje ten problém současné medicíny.
Martin Veselovský: Dobře. A když se vrátíme zpátky k tomu samotnému testování, tak vy se zaobíráte bioetikou, vůbec etikou v lékařství, to je přece poměrně komplikovaná situace testovat na lidech, byť dobrovolně nějaké nové substance, u kterých není, jak je vidno, úplně jisté, jak budou působit, a dokonce mohou být prostě explicitně nebezpečné.
Jan Payne: To se samozřejmě…, to by bylo opravdu hazard, kdybychom to takhle rovnou zkoušeli na lidech, ale je celá série povinných, nutných testů, které se provádějí na zvířatech, na různých druzích. Musí se udělat metaanalýza, to znamená, se srovnají ty práce a teprve potom můžeme velmi opatrně a obezřetně to začít zkoušet na člověku. Čili to není tak, že se to hned začne zkoušet na člověku, vůbec ne.
Martin Veselovský: To já chápu, ale já vlastně vycházím z věty, kterou jsem si v jednom z vašich starších článků přečetl, a vy jste tam psal: "Je to složité. Jedná se vlastně o paradox, nemůžeme člověku aplikovat lék, který jsme nevyzkoušeli a zároveň nemůžeme vyzkoušet lék, aniž bychom jej aplikovali."
Jan Payne: Ano, takhle to je. To riziko je vždycky.
Martin Veselovský: A jak z toho paradoxu jaksi chodíme ven?
Jan Payne: Z toho paradoxu nevystoupíme jinak než tak, že prostě přijmeme riziko ve svém životě. Prostě rizika jsou, my žijeme v takové zvláštní civilizaci, je to vidět i v politice, najednou nás ohrozí něco. Já vím od přátel, kolega jeden, který pracoval pro, byl ředitelem organizace ADRA, když byla ta tsunami v zadní Indii, tak on říkal: "Já jsem byl úplně fascinovaný, jak tam to lidi dokážou snášet, jak se úplně jinak chovají, jak se nehroutí, když taková věc přijde. Prostě něco se stalo, to ne, že by se na všechno vykašlali, ale oni prostě dokážou snášet, snášet fiaska a potažmo taky ty rizika." A my to vůbec, my to už, my chceme mít zabezpečení. Často vidíme reklamu v televizi nebo někde, že ze všeho nejdůležitější je jistota, ale my žádnou jistotu nikdy mít nebudeme. Já jsem o tom napsal knížku, ta je, ta se jmenuje Smrt jediná jistota, jo, tak tam ukazuji ty paradoxy, které, do kterých se dostaneme, když přestaneme brát vážně riziko, které je.
Martin Veselovský: Vy jste to nazval paradoxem, to s tím testováním léků na lidech…
Jan Payne: Je to paradox, ano.
Martin Veselovský: No, na druhou stranu to je prostě akceptovatelné riziko. To jsme se jako společnost rozhodli akceptovat.
Jan Payne: No, asi nikdo nebude akceptovat hned, že bude někdo umírat, ale že…
Martin Veselovský: No, tak jak vidno, ta možnost tady je.
Jan Payne: Ta možnost tady je, ano. Jeden fakt učiní…
Martin Veselovský: Mimochodem, když se budeme bavit o tom, jestli, jestli ten systém ve Francii jaksi náboru nebo vůbec testování léků a náboru lidí pro tato testování je jiný nebo než v České republice, to asi nebudeme do detailů rozebírat, ale…
Jan Payne: Tak v zásadě není jiný, jo, to je mezinárodní.
Martin Veselovský: Dobře, dobře…
Jan Payne: Naprosto mezinárodní, mimo jiné proto, aby ty léky měly stejnou validitu ve všech zemích, když se používají, že.
Martin Veselovský: Byť nebudou působit plošně, jak jste říkal.
Jan Payne: No, ty se, ale léky se dělají tak, aby působily plošně, pořád jsme u toho. Ty léky působí plošně. My můžeme udělat kontraindikace, vedlejší důsledky popsat a tím vymezíme, zúžíme tu, to spektrum a je to účinnější, jo, to by se mělo dělat maximálně, ale vposledu to udělat nemůžeme, proto tady mám, je neřešitelný problém té jedinečnosti vlastně, kromě jakési schopnosti, ona existuje schopnost, myslet jedinečnost, ta schopnost byla popsaná před 2,5 tisíci lety filozofem Aristotelem, od té doby se kdekdo této schopnosti věnoval. Je to poměrně složité, mimo jiné proto není možné udělat z bioetiky samostatný obor, který bude mimo filozofii, protože v té medicíně je tato schopnost mimořádně důležitá, takže je potřeba rozvíjet tu schopnost, a to je takový komplexní přístup. No, takže existuje schopnost, jenom bychom jí potřebovali do té medicíny zavést, ale celé to lékařské vzdělání i v současnosti směřuje tím vědeckým směrem, to znamená, že se bude, že se hledají ta obecná pravidla, jenomže teď jich máme strašně moc těch pravidel, medik už to v podstatě není s to pojmout. Takže je to taková, já tvrdím, že to je krize medicíny. Už jsem slyšel námitky, že to není žádná krize, podle mě je to velká krize, když člověk vezme všechny tyhle ty důsledky, tady mám jeden případ, který, který s lidmi otřásl, ale ono to není až teď, tohle to je problém, který já řeším dlouho.
Martin Veselovský: Rozumím, a to, co popisujete, to, jak ten systém v medicíně vypadá, je to jednodušší? Je takhle se chovat v medicíně, takhle vychovávat doktory, je to jednodušší, než se zaměřovat na každého jednotlivého a zkoumat, jestli prostě náhodu ta jedinečnost by nemusela být v kolizi s něčím jiným?
Jan Payne: Učit tu Ars medica, učit tu Ars medica. No, to je, tohle, tohle je neskonale jednodušší, ale už jenom to, prostě přibývá studentů, protože potřebujeme všude lékaře, takže v současných kroužcích je dvakrát tolik studentů, než bylo za nás, a to znamená, oni už, už jenom z povahy té, tohoto faktu nemohou si všímat tolik těch, těch jednotlivců. Prostě je to houf lidí, my jsme vždycky dostali pacienta a byli jsme tam dva a museli jsme se zabývat dvě hodiny, že jsme ho vyšetřovali pečlivě a pak to s náma probíral ten asistent, dneska profesor Mareček a diskutovali jsme, diskutovali jsme jednotlivé, jednotlivé okolnosti a detaily a takhle by se měla učit ta medicína. Ta se musí učit i personalizovaně vůči tomu medikovi a ne v těch houfech.
Martin Veselovský: Já to chápu, ale to, co mi říkáte, a já vás nechci tlačit k nějakému, k nějakému jaksi drsnému prohlášení, ale vy jinými slovy říkáte, že se dnes prostě medicína neučí dobře, dokonce se učí o něco hůř, než se učila například za vašich let mladých.
Jan Payne: V tomto směru určitě, samozřejmě. Já jsem o tom přesvědčený, že je to…
Martin Veselovský: To znamená, že dnešní školy prostě produkují horší lékaře.
Jan Payne: No, je to, je to dáno tím, že je obrovský tlak, že potřebujeme spoustu lékařů, zčásti je to dáno tím, že se platí fakulty podle počtu studentů a ne podle kvality studentů. Je to dáno možná ještě dalšími okolnostmi, které si teď úplně nevybavuji, ale to je můj názor, ale já si myslím, že by se to vzdělání na lékařských fakultách mělo posunout někam jinam. Mělo posunout k tomu, aby se ti medici dozvěděli, že dozvěděli, že existuje i nějaká personalizovaná medicína, a aby se na to kladl důraz od začátku, od prvního ročníku. Dnešní medik se v prvním ročníku naučí anatomii. Jak se ji učí, v anatomickým ústavu jsou mrtvoly z různých dob a medik si je pitvá a pak se dospěje k závěru, že vlastně on se stane expertem na mrtvoly a teď se vychází z toho, že vlastně mrtvý člověk na vás je živý člověk, ale to je přece otázka života a smrti a živý člověk je něco jiného. Čili naučit se myslet výjimky, to je další slovo, další pojem, který zavedl Aristoteles, proto on nevytvořil žádné kodexy a žádná obecná pravidla v etice, ačkoliv je zakladatel etiky, protože, protože to, on věděl, že to nejde. On to výslovně říká, že taková obecná pravidla nemohou fungovat. Takže my máme se k čemu vracet, to není, že tady objevujeme něco, co tady nikdy nebylo. My bychom se zčásti měli vracet, jenomže v nových podmínkách, kdy tady máme to, to obrovské množství informací a teď je potřeba se v tom nějakým způsobem zorientovat. Takže i to uvažování, nejenom ta, to vzdělání pak přijde, ale uvažování o medicíně je potřeba posunout někam. Já jsem o tom mluvil i s děkanem teď nedávno zrovna a s některými lidmi z naší fakulty, a tak jako pokusíme se udělat nějaký takový krůček k tomu v tomto směru. To ale není problém naší fakulty, to je problém všech fakult lékařských, možná v Americe jsou soukromé fakulty, kde studuje dvacet mediků v ročníku, tak pak si mohou dovolit tohle to personalizované vzdělávání tím, že student je přidělený k nějakému lékaři a chodí s ním tři měsíce na všechny oddělení…
Martin Veselovský: To se ale bavíme o jiných finančních nárocích.
Jan Payne: Ale to stojí úplně jiné peníze, samozřejmě.
Martin Veselovský: Mě tak napadá s trochou sarkasmu, jestli je vůbec dobrý nápad jít k doktorovi.
Jan Payne: Je to určitě dobrý nápad, ale jde o to ke kterému. Mezi lékaři jsou obrovské rozdíly a jsou lékaři, před kterými opravdu hluboce smekám, já už ji nepraktikuju medicínu, takže už jenom jako pacient vlastně se k tomu stavím, nejsou žádní mí konkurenti, ale prostě to jsou, to je úžasné, co někteří lékaři dokážou a jak dokážou si všimnout těch rozdílů, jak dokáží diagnostikovat, jak dokáží léčit, najít tu správnou léčbu. To jsou ti, kteří znají tu Ars medica, samozřejmě. Ale nejsou všichni.
Martin Veselovský: Pane Payne, děkuji pěkně za rozhovor. Na shledanou.
Jan Payne: Na shledanou.
