Daniela DRTINOVÁ: Počet spotřebovaných antidepresiv v české populaci raketově roste. Roste ale ve skutečnosti i počet opravdových depresí? Hostem tématu je psychiatr Jiří Švarc. Dobrý den.
Jiří ŠVARC: Dobrý den.
Daniela DRTINOVÁ: Roste počet duševně nemocných lidí?
Jiří ŠVARC: Roste počet ošetřených duševně nemocných lidí a z toho ještě automaticky neplyne, že by rostl počet duševně nemocných, takže tento, tento názor je potřeba korigovat, populace pravděpodobně není více duševně nemocná, je více ošetřována, což je v zásadě dobře.
Daniela DRTINOVÁ: V loňském roce Češi spotřebovali 6,5 milionů balení antidepresiv, což je třikrát více než před 10 lety, tak co všechno se tedy za depresi schová?
Jiří ŠVARC: V poslední době se měří něco pomocí počtu spotřebovaných antidepresiv. Zase je potřeba si uvědomit, že jednak ta balení můžou být po 30, můžou být po 100, ale zjevně počet těch předepsaných balení roste. Ale antidepresiva mají asi 13 základních indikací, jsou to úzkosti, jsou to poruchy osobnosti, poruchy přizpůsobení, jsou to depresivní příznaky u jiných duševních poruch, jsou tu závislosti a antidepresiva obecně mají, ta moderní mají malé nežádoucí účinky a předepisují se skutečně hodně na mnoho psychiatrických problémů, takže lze, pokud roste počet předepsaných antidepresiv, tak z toho rozhodně nelze usoudit, že by rostl počet depresí.
Daniela DRTINOVÁ: Vy jste řekl, že je dobře, když lidé navštíví lékaře se svým problémem, nicméně opravdu je dobře to, že lidé mnohem asi dnes než dřív berou na řekněme menší duševní bolístku antidepresiva?
Jiří ŠVARC: To dobře není, ale v zásadě my jsme ještě před 10 lety, není to tak dávno, volali po tom, aby se lidé nebáli přijít k psychiatrovi, aby se nebáli užívat například antidepresiva, aby nepáchali sebevraždy, takže v zásadě je to pozitivní trend, ale vždycky psychiatři rozlišovali duševní poruchy typu neuróz, kdy ti lidé chtějí jednoduchá řešení pomocí psychofarmak a psychiatři by raději, kdyby se sebou něco dělali formou psychoterapie a práce na sobě a vážné duševní poruchy, kdy jsou potřeba psychofarmaka, takže ono to není jenom, jenom iniciativa psychiatrů, že předepisují více antidepresiv, ona je to taky poptávka pacientů, nemluvě o farmaceutických firmách.
Daniela DRTINOVÁ: K nim se dostaneme. Když je člověku zkrátka špatně psychicky a nestačí mu jít si zaběhat, tak ono je to asi velmi veliké lákadlo to, že máte tak dnes dostupné všemožné prostředky tišící, antidepresivní.
Jiří ŠVARC: Dříve jsme rozlišovali endogenní depresi a to ostatní, to byly poruchy přizpůsobení, to byly prostě potíže, které se depresí nenazývaly. Klasifikace z devadesátých let to zrušila tento rozdíl, deprese je zjednodušeně řečeno vše, když člověk o sobě tvrdí subjektivně, že 14 dní pociťuje jednotlivé depresivní příznaky, bez ohledu na to, jestli je to po tom, co se rozešel s partnerem, co mu zemřel partner, co byl vyhozen z práce, tomu se dřív deprese neříkalo, dneska je to všechno deprese. A samozřejmě to, že člověku zemřel partner nebo že byl vyhozen z práce nebo že zažívá jiný stres, to nevyřeší antidepresiva, ale řešení toho stresu a nějaká psychoterapie. Na druhé straně ta antidepresiva neuškodí, proto jsou z těch preventivních, často alibistických důvodů předepisována, někdy nadužívána.
Daniela DRTINOVÁ: Neuškodí ani, když člověk do sebe dlouhodobě v uvozovkách cpe chemii, tedy antidepresiva?
Jiří ŠVARC: Obecně ta moderní antidepresiva nemají žádné podstatné nežádoucí účinky a nějaké dlouhodobé poškození se tam nepředpokládá.
Daniela DRTINOVÁ: Jaký je rozdíl mezi depresí a nějakou melancholií, která skutečně depresí není a na kterou není nutné brát antidepresiva?
Jiří ŠVARC: Jak jsem před chvilkou říkal, melancholie je ten výraz pro tu endogenní depresi, je to, když člověk bez příčiny je více než, skutečně bez příčiny více než 14 dní smutný, není, bez energie, unavený, bez nálady, není schopen se zasmát, často není schopen ani vstát z postele, často trpí dokonce i nějakými bludy, že zemře, že zemře jeho rodina, že se neuživí, i když to není absolutně opodstatněné, takže takhle vypadá skutečně endogenní deprese neboli melancholie.
Daniela DRTINOVÁ: To znamená, já jsem to popletla, mezi tedy stavy, které skutečně nenaplňují nějaké ty znaky té opravdové deprese a melancholie, když jsou to nějaké duševní bolístky.
Jiří ŠVARC: Tohle to bývala opravdová deprese dříve. Dneska je opravdovou depresí skutečně všechno, i když je to způsobeno, i když je to způsobeno nějakými zjevnými příčinami a…
Daniela DRTINOVÁ: Co podle tedy vás je skutečně vážná deprese, opravdová deprese, kdy ten člověk si nepomůže bez použití léků?
Jiří ŠVARC: To je dost vzácný stav té melancholie, často v rámci bipolární afektivní poruchy a to je skutečně malé procento těch, těch potíží, které se schovají za depresi, a to jsme zatím jenom u depresivních potíží a ještě jsme se nepustili do toho, že v psychiatrických ambulancích je diagnóza deprese poměrně moderní přijatelný jev pro pacienta pro pojišťovnu, a proto i pro lékaře a za deprese se schovají i další poruchy nedepresivní.
Daniela DRTINOVÁ: Jaké?
Jiří ŠVARC: Zejména poruchy osobnosti a poruchy přizpůsobení a popřípadě nějaké úzkostné poruchy a neurotické poruchy.
Daniela DRTINOVÁ: Není to dnes taky módní záležitost mít v uvozovkách depku a polykat pilulky, toto řekl v DVTV třeba psychiatr Cyril Höschl, že to tak je.
Jiří ŠVARC: Já bych to neformuloval jako módní záležitost, a jako to, že někdo má radost z toho, že má depresi a polyká pilulky. Je to skutečně důsledek nějaké destigmatizace ať už psychiatrů nebo farmaceutických firem a ti lidé, já se domnívám, že lidé, kteří užívají antidepresiva mají potíže a nedělají to v rámci nějakého moderního trendu. Jenom je potřeba snad už také hlídat, jestli to nenadužívají a jestli skutečně na každou poruchu přizpůsobení je třeba antidepresiv.
Daniela DRTINOVÁ: No, a vy osobně tedy schvalujete to, v jaké míře dnes lidé místo tedy, aby nějakým způsobem s tím začali bojovat a třeba zvolili jiné cesty, tak, jak rychle se uchylují k antidepresivům. Já narážím na to, že asi to takhle dřív zkrátka nebylo, že jsme si hledali jiné cesty. Dnes to lákadlo je tak blízko, že mnoho lidí řeší tuto cestu.
Jiří ŠVARC: Dřív jsme hledali jiné cesty, protože jsme neměli antidepresiva, protože jsme měli jinou klasifikaci těch depresí. Ono asi není podstatné, jestli to schvaluji nebo neschvaluji obecně, zkrátka svým pacientům vždycky radím, pokud se sebou můžete něco udělat, udělejte se sebou něco a pokud trpíte endogenní depresí nebo pokud si myslím, že jim můžu aspoň trochu těmi antidepresivy pomoct, tak na tom předepsání antidepresiv není nic škodlivého. Je to na druhé straně pořád lepší, než užívat návykové látky typu benzodiazepinu.
Daniela DRTINOVÁ: To jsou třeba léky jako Neurol?
Jiří ŠVARC: Léky jako Neurol, Diazepam, Lexaurin, Xanax a další, to jsou léky podobné alkoholu, které snižují pozornost a vedou k závislosti na rozdíl od antidepresiv a mohou vést tedy k nějakému poškození na rozdíl od antidepresiv.
Daniela DRTINOVÁ: To znamená, že na druhé straně, pokud v české populaci dochází k úbytku těchto jevů, kdy si lidé sami ordinují na ztišení tyto léky, tak to vnímáte jako pozitivní trend, protože já vím, že takhle se to otočilo třeba i v Německu, ve Skandinávii.
Jiří ŠVARC: Ano, kdyby, kdyby to skutečně tak bylo, tak by to byl pozitivní trend.
Daniela DRTINOVÁ: A je to tak nebo není?
Jiří ŠVARC: Jestli se snižují počet užívaných benzodiazepinů teď nemám přehled.
Daniela DRTINOVÁ: A nadužívají lidé prášky, tedy v dnešní době, pokud je všechno deprese?
Jiří ŠVARC: Obecně se domnívám, že ano, ale že to není to nejhorší zlo, které lidstvo potkalo.
Daniela DRTINOVÁ: Co je, já myslím z hlediska medicíny, že to myslíte, že co je největší zlo, tak vy jste to myslel jenom jako metaforicky?
Jiří ŠVARC: No, myslel jsem to tak, že než nechat někoho skutečně trpět, tak je lepší předepsat někomu něco nadbytečně. Ono je to taky způsobeno tím, že v ambulantní psychiatrické péči nemáte úplně možnost o tom člověku získat všechno, co byste o něm měl vědět. A že na druhé straně pacienti nechtějí podstupovat dlouhodobou psychoterapii, ale volí často rychlejší řešení předepsání antidepresiv.
Daniela DRTINOVÁ: Na druhou stranu, jak si vysvětlujete, že deprese vůbec není stigmatizovaná, třeba podobně silně stigmatizovaná je schizofrenie, deprese vůbec, taky návštěvy u psychiatra dříve byly jaksi nějakým způsobem stigmatizovány, dnes ne?
Jiří ŠVARC: No, já si to vysvětluji nějakou dlouhodobou prací na té destigmatizaci, prací, jak psychiatrů, tak i farmaceutických firem, které potřebují ta antidepresiva prodat a je to jev, který můžeme vnímat jako částečně negativní, protože jsou možná nadužívána nějaká antidepresiva a částečně jako pozitivní, protože to člověka dostane k psychiatrii, užívá psychofarmaka, léčí se, byť třeba ne vždy s tou správnou diagnózou.
Daniela DRTINOVÁ: Ani návštěva psychiatrické ambulance už tedy dnes není takovým stigmatem jako dříve, protože v roce 2013 603 tisíc lidí přišlo do psychiatrických ambulancí.
Jiří ŠVARC: Pokud v České republice přišlo za rok 603 tisíc lidí do psychiatrických ambulancí, tak je zjevně už návštěva psychiatrické ambulance není žádné stigma. Mluvíme o 6 % populace, pokud se ovšem ta rodná čísla neopakovala, pokud to nebyli stále titíž lidé, ale každopádně je to obrovské číslo.
Daniela DRTINOVÁ: Tak. Mluvili jsme teď o tedy počtu prodaných antidepresiv, ty počty rostou. Pak je otázka, jestli to ti lidé skutečně potřebují, o tom se bavíme celý ten rozhovor, anebo jestli toho zneužívají také té situace farmaceutické firmy kvůli ziskům.
Jiří ŠVARC: Ano. V osmdesátých, v devadesátých letech přišla na trh moderní antidepresiva. Tehdy byl velký boom a byl to, byl to obrovský obrat pro farmaceutické firmy, takže, takže ty farmaceutické firmy se zasloužily na, zasloužily také na tom, že se změnila klasifikace depresí, že za deprese se nepokládá jenom ta opravdová melancholie, ale všechno, kdy člověk pociťuje depresivní potíže a skutečně jsem k tomu hodně ambivalentní, protože to není úplně špatný jev, přivádí to lidi k psychiatrům a řeší svoje potíže a po tom jsme vždycky volali. Není v zásadě negativní jev.
Daniela DRTINOVÁ: Každopádně ten tlak ze strany farmaceutických firem se dá označit za rozhodně ne malý. Víte, ono jako je asi těžké, ten pacient to zkrátka nerozliší, kdy je tím cílem zisk farmaceutické firmy a nejrůznější kampaně, aby lidé chodili do psychiatrických ambulancí si pro antidepresiva a kdy by opravdu stačilo nějakým způsobem to řešit psychoterapeuticky anebo tím, že si několikrát týdně zaběhám.
Jiří ŠVARC: No, to spíš ten lékař to nerozliší, protože pacient má potíže a přijde k psychiatrovi, nemá potíže, nepřijde k psychiatrovi, ale…
Daniela DRTINOVÁ: Takže může být chyba i v tom systému?
Jiří ŠVARC: Pokud je nějaký tlak farmaceutických firem, který, jak říkám, je těžko měřitelný, je dlouhodobý a není v zásadě negativní, jenom negativní jev to není, tak to ovlivňuje ty lékaře, kteří, kteří jednak tedy předepisují ta antidepresiva ve velkém, protože tím nic nezkazí a jednak jsme ještě nemluvili o tom, že účinek těch moderních antidepresiv není natolik prokázaný jako u těch starých antidepresiv první generace a jako u jiných léků.
Daniela DRTINOVÁ: Účinek anebo vedlejší účinek?
Jiří ŠVARC: Účinek.
Daniela DRTINOVÁ: Účinek. To znamená, že můžou do jisté míry ta dnešní léčiva fungovat jako placebo?
Jiří ŠVARC: Mezi psychiatry se o tom ne příliš mluví, ale každá, každou studii lze udělat tak, že něco vyjde jako účinné statisticky nějakou metodou nakonec a jsou hypotézy o tom, že současná moderní antidepresiva nejsou jednoznačně účinná, nemají jednoznačně prokázaný antidepresivní efekt.
Daniela DRTINOVÁ: Pak už by to byl jenom megabyznys ze strany farmaceutických firem, pokud prodávají kvanta léků, které navíc nemají stejný účinek jako léčiva předchozích generací.
Jiří ŠVARC: Je to hypotéza, ale skutečně mluvíme jenom o antidepresivech moderních a o tom, že to není úplně negativní jev, když to přiláká opravdu depresivní lidi, opravdu duševně nemocné lidi do, do ambulancí.
Daniela DRTINOVÁ: Víte, to, jak se o tom teď bavíme, tak to vypadá, že celá vlastně deprese a léčba, její antidepresiva, že to je jedna velká obrovská bublina, jedna velká hra farmaceutických firem s pacienty, kteří potom dobíhají za lékaři a nechávají si je předepisovat a vlastně v tom třeba ani nic není.
Jiří ŠVARC: Je to bublina, je to, je to, je to bublina. Na druhé straně já pracuju v psychiatrické nemocnici a procento pacientů s depresí je velmi malé, řekněme, kolem 3 % z těch 1300 lidí. Nejsem schopen to říct přesně, protože rozlišujeme deprese a bipolární afektivní poruchy a deprese v rámci různých jiných poruch, ale počet pacientů léčených s opravdovou depresí v psychiatrické nemocnici je, je velmi malý.
Daniela DRTINOVÁ: Tak to je něco jiného samozřejmě.
Jiří ŠVARC: Takže, takže ta psychiatrie, ten náš obor rozhodně bublina není, bublina je ta, ta deprese…
Daniela DRTINOVÁ: Rozumím tomu, ano.
Jiří ŠVARC: Ta deprese a ty deprese v ambulancích a to, že tato diagnóza je skousnutelná pro pacienty. Opakuji, na tom není nic špatného. A jestli je tady nějaký farmaceutický, farmaceutický zájem, tak ti lékaři toho nejsou příčinou nebo si toho nemusí být vědomi a nějakým způsobem to teď není, není prostě starost běžného ambulantního psychiatra.
Daniela DRTINOVÁ: Možná těm lidem, kteří tam přijdou s nějakou tou slabší depresí nebo špatnou náladou, stačí už i to, že si s tím lékařem zkrátka pohovoří a že dostanou tu krabičku, tak možná, že to ten psychoterapeutický účinek plní i tak, že stačí to, že si povykládají s tím lékařem o tom svém problému.
Jiří ŠVARC: Ano, dá se to tak zjednodušeně říci, ale taky taky platí, že lékaři nechtějí nic zanedbat. Skutečně, než někomu uškodit tím, že antidepresivum nepředepíší, tak je raději předepíší a co se týká, a i psychoterapeutická práce se většinou podporuje těmi antidepresivy, protože skutečně jejich nežádoucí účinky jsou malé, bohužel tedy i ty malé žádoucí účinky v případě, kdy nejsou indikované, jak už jsme o tom mluvili, nemusí být, nemusí být průkazné.
Daniela DRTINOVÁ: Vy jste říkal, že ze strany těch farmaceutických firem to není jednoznačně jenom negativní jev, ale…
Jiří ŠVARC: Ano.
Daniela DRTINOVÁ: Ale není to negativní jev, když předepisují nebo vyrábějí léky, které jsou de facto neúčinné?
Jiří ŠVARC: To by byl negativní jev.
Daniela DRTINOVÁ: No, ale on to asi je negativní jev, protože vy jste říkal, že ty léky, že to není sice na 100 % prokázané, ale že se tyto hypotézy vedou.
Jiří ŠVARC: Ano.
Daniela DRTINOVÁ: Takže podle vás to je negativní jev?
Jiří ŠVARC: Dá se to tak říct.
Daniela DRTINOVÁ: Jak odolná je podle vás česká populace? Jak odolná je? Je příliš přecitlivělá?
Jiří ŠVARC: Já se především domnívám, že vůbec se neliší česká populace od nečeské populace, aspoň o tom nevím, takže, takže mluvme, mluvme spíše o populaci…
Daniela DRTINOVÁ: O lidstvu?
Jiří ŠVARC: O populaci, která prostě v současné době má přístup k psychiatrům, má přístup k antidepresivům, a tak toho využívá a domnívám se, že je pouze frází a floskulí takovéto tvrzení, že nikdy nebylo tolik stresu a nikdy nebylo tolik depresí. Ve skutečnosti, když se nad tím zamyslíme, tak spíš nikdy život nebyl tak pohodlný a komfortní a v zásadě, v zásadě se těžko hodnotí, jestli jsme nějací přecitlivělí nebo nejsme, protože já jsem psychiatr, který pracuje s individuálními lidmi, někdo je přecitlivělý, někdo není. Na nějaké úrovni populace to nejsem schopen hodnotit, ale nedomnívám se, že se jako Češi lišíme od někoho nebo, že přibývá duševních onemocnění anebo ubývá.
Daniela DRTINOVÁ: Takže se dá říct, že deprese a úzkosti jsou nemocemi z komfortu, jak to říká třeba profesor Raboch, tuším, v Aktuálně.cz to řekl. Protože samozřejmě jsou i jiné faktory, existuje stres, není moc tmy už dneska, všude je světelný smog, technologické vymoženosti, co všechno vlastně toho člověka zneklidňuje, toho je hodně, ale všechno jsou to projevy toho komfortu.
Jiří ŠVARC: Spíš bych řekl, že některé deprese a možná, že třeba i velké procento jsou nemoci z komfortu, jak říkáte, ale pořád je tady ta opravdová deprese a jsou tady opravdové úzkostné poruchy.
Daniela DRTINOVÁ: Ano, tu skutečně vylučuji jakoby z té naší diskuse, tam je to absolutně bez pochyb.
Jiří ŠVARC: Ano, ano. Takže ten nárůst předepisovaných antidepresiv, po kterém jsme vlastně volali svým způsobem, my i farmaceutické firmy, tak najednou teď kritizujeme a oprávněně jej, můžeme, můžeme mluvit o tom, jak jak tomuto jevu zabránit.
Daniela DRTINOVÁ: Jak se to podle vás bude celé v budoucnu vyvíjet, když podle Aktuálně.cz budou psychické nemoci největší zátěží lidstva už v první polovině 21. století? Nastane úplná epidemie takových duševních poruch nebo pseudoduševních poruch?
Jiří ŠVARC: Myslím si, že epidemie duševních poruch větší už nenastane, že duševních poruch v zásadě nepřibývá, že skutečně přibývá jenom těch, těch…
Daniela DRTINOVÁ: Těch pseudo?
Jiří ŠVARC: Těch možností léčby, a to je skutečně rozdíl, jestli používá, přibývá pseudoduševních poruch, anebo jestli přibývá toho, jak ty duševní poruchy ošetřujeme.
Daniela DRTINOVÁ: Chápu.
Jiří ŠVARC: Prostě, prostě vždycky, když se otevře, to si pojišťovny hlídají, vždycky když se otevře nová psychiatrická ordinace, tak si najde svoje, ambulance, tak si najde svoje pacienty. A tady je role pojišťoven, aby si hlídaly, aby se těch psychiatrických ambulancí neotevřelo v daném okrese příliš mnoho, protože každá se nakonec naplní. Neexistuje jako, aby se nenaplnila. No, a tak my jsme teda všichni volali po tom, aby se duševní poruchy ošetřovaly, protože nebyly ošetřovány, teď jsou ošetřovány a zřejmě teda dochází k tomu, že je potřeba to ošetřování v nějakém bodu zastavit, tu destigmatizaci u depresí a u nárůstu předepisovaných antidepresí zastavit. Tak o tom diskutujme v tomto duchu.
Daniela DRTINOVÁ: Já vám děkuji za rozhovor, na shledanou.
Jiří ŠVARC: Děkuji. Na shledanou.
